วิธีการนำทางก่อนการให้สิทธิ์

เหตุผลหนึ่งที่ทำให้ชาวอเมริกัน ความไว้วางใจต่ำ ใน บริษัท ประกันสุขภาพอาจเป็นหนึ่งในแนวทางปฏิบัติที่น่าหงุดหงิดที่สุดในอุตสาหกรรม: ข้อกำหนดการอนุญาตก่อน

การอนุญาตก่อน (PA) – เรียกอีกอย่างว่าการอนุมัติล่วงหน้าการอนุมัติล่วงหน้าการอนุญาตล่วงหน้าหรือการรับรองล่วงหน้าเป็นแผนสุขภาพของกระบวนการที่ใช้ในการตัดสินใจว่าจะครอบคลุมบริการบางอย่างหรือไม่ ผู้ประกันตนจำนวนมากต้องการ PA สำหรับการผ่าตัดแบบเลือกได้การรักษาในโรงพยาบาลแบบไม่ฉุกเฉินยาบางชนิดการถ่ายภาพเช่นการสแกน MRI หรือ CT หรือการเข้ารับการตรวจกับผู้เชี่ยวชาญบางราย (โดยเฉพาะผู้เชี่ยวชาญหรือสิ่งอำนวยความสะดวกนอกเครือข่าย)

กฎของ PA เป็นไปตามหลักเกณฑ์ทางคลินิกและมักกำหนดให้ผู้ป่วยลองการรักษาแบบเข้มข้นน้อยลงและไม่แพงก่อนที่ผู้ประกันตนจะอนุมัติแนวทางที่มีราคาแพง

ตัวอย่างเช่นคนที่มี เยื่อบุโพรงมดลูก ก่อนอื่นอาจจำเป็นต้องลองใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) ตามด้วยการรักษาขั้นแรกเช่นยาสามัญก่อนที่พวกเขาจะอนุมัติการรักษาแบบที่สองหรือสามซึ่งโดยปกติจะเป็นยาที่ใหม่กว่าชื่อแบรนด์และมีราคาแพงกว่า

ศัลยกรรม อาจได้รับการคุ้มครองหลังจากที่ยาล้มเหลวเท่านั้น

หากผู้ประกันตนปฏิเสธ PA ผู้ป่วยสามารถอุทธรณ์ได้ หากการปฏิเสธยังยืนอยู่ผู้ป่วยจะถูกบังคับให้จ่ายเงินออกจากกระเป๋าหรือไปโดยไม่ได้รับการดูแล

เหตุใดจึงต้องมีการอนุญาตก่อน

แรงจูงใจที่ชัดเจนในการขออนุมัติล่วงหน้าคือการประหยัดเงินของ บริษัท ประกัน ยิ่งพวกเขาจ่ายค่าบริการน้อยเท่าไหร่พวกเขาก็จะทำเงินได้มากขึ้นเท่านั้น

แต่ผู้เชี่ยวชาญด้านการประกันสุขภาพยืนยันว่า PA มีมากกว่าแค่เงิน

ในกรณีที่ดีที่สุด PAs ให้แน่ใจว่าการดูแลผู้ป่วยเป็นไปตามแนวทางปฏิบัติที่ดีที่สุดและปกป้องผู้ป่วยจากอันตรายที่อาจเกิดขึ้นจากการรักษาโดยไม่จำเป็นตามที่ลินดาเบลกราฟรองประธานฝ่ายการศึกษาของ สมาคมเยื่อบุโพรงมดลูก และผู้เชี่ยวชาญด้านการประกันสุขภาพที่เกษียณแล้วซึ่งมีประสบการณ์ในอุตสาหกรรมมากกว่าสี่ทศวรรษ ตัวอย่างเช่นในการรักษา endometriosis ศัลยแพทย์อาจแนะนำ a การผ่าตัดมดลูกซึ่งอาจไม่เหมาะสมหรือคุ้มทุนเสมอไป

Farzana Rahman, R.Ph. ผู้บริหารที่ สุขภาพแบนโจตกลงกันว่า PA มีขึ้นเพื่อให้แน่ใจว่ามีการใช้ยาอย่างเหมาะสมตามคำแนะนำของผู้เชี่ยวชาญแทนที่จะเริ่มให้ผู้ป่วยใช้ยาใหม่ล่าสุด (แพงที่สุด) เพียงเพราะยาเป็นของใหม่ไม่ได้หมายความว่าจะดีที่สุดสำหรับทุกคนที่เป็นโรคนั้นตาม Rahman

บ่อยครั้งแม้ว่า PAs สร้างความล่าช้าหรืออุปสรรคในการดูแล. ตัวอย่างเช่นตัวเลือกการคุมกำเนิดบางอย่างยาสำหรับการติดเชื้อที่ผิวหนังการรักษาโรคมะเร็งยารักษาโรคข้ออักเสบหรือการรักษาอาการปวดที่เกี่ยวข้องกับเยื่อบุโพรงมดลูกอาจต้องได้รับอนุญาตล่วงหน้าทำให้เข้าถึงยาได้ยากขึ้นซึ่งหมายความว่าผู้หญิงจะต้องใช้เวลานานขึ้นกว่าจะได้รับการดูแลตามที่ต้องการ .

วิธีการขออนุมัติล่วงหน้า

Bellgraph แนะนำให้ผู้คนอ่านเนื้อหาของสมาชิก ผู้คนจำนวนมากได้รับพวกเขาและโยนพวกเขาโดยไม่ได้ดู แต่คู่มือสำหรับสมาชิกจะระบุถึงผลประโยชน์สิทธิและความรับผิดชอบของคุณรวมถึงกฎความคุ้มครองที่เฉพาะเจาะจงและข้อกำหนดของ PA รายละเอียดเหล่านั้นสามารถช่วยให้คุณปฏิบัติตามกฎและหลีกเลี่ยงความประหลาดใจได้ คุณสามารถโทรติดต่อฝ่ายบริการลูกค้าสำหรับแผนสุขภาพของคุณได้ตลอดเวลา

กฎของ PA ขึ้นอยู่กับประเภทของประกันที่คุณมีและที่ที่คุณอาศัยอยู่ ตัวอย่างเช่นกฎของรัฐบาลกลางควบคุม PA สำหรับผู้ที่มี Medicare และ Medicaidแม้ว่าแต่ละรัฐจะบริหารโปรแกรม Medicaid ของตนเอง

ภายในข้อบังคับ บริษัท ประกันภัยกำหนดกระบวนการของตนเองสำหรับบริการที่ต้องการ PA และเกณฑ์ใดที่ใช้ในการตัดสินใจเกี่ยวกับคำขอเหล่านั้น

ผู้ให้บริการดูแลหลักของคุณ (PCP) หรือผู้ให้บริการสั่งยาหรือรักษามักจะร้องขอ PA ผู้ให้บริการสามารถขอรับเงินคืนสำหรับบริการเหล่านี้ได้ก็ต่อเมื่อพวกเขาได้รับการอนุมัติล่วงหน้าดังนั้นพวกเขาจึงมีส่วนได้ส่วนเสียในกระบวนการนี้ด้วย

ไม่ใช่ทุกคนที่มีหรือคิดว่ามี PCP แต่ HMO ส่วนใหญ่ต้องการให้สมาชิกมี แม้ว่าคุณจะไม่รู้ตัว แต่ถ้าคุณมี HMO คุณอาจได้รับมอบหมาย PCP โทรหาแผนสุขภาพของคุณเพื่อดูว่าเป็นใครเพื่อที่คุณจะได้รับความช่วยเหลือเกี่ยวกับคำขออนุญาต

ขึ้นอยู่กับแผนประกันของคุณและผู้ให้บริการของคุณคุณอาจไม่จำเป็นต้องมีส่วนร่วมกับกระบวนการอนุมัติก่อนหน้านี้ หากคำขอถูกปฏิเสธคุณจะรู้ ผู้รับประกันภัยควรแจ้งให้คุณทราบถึงการตัดสินใจและสิทธิ์ของคุณในการอุทธรณ์โดยการร้องขอให้ บริษัท เปลี่ยนแปลงการตัดสินใจ

วิธีอุทธรณ์การปฏิเสธ

ขึ้นอยู่กับประเภทของการประกันคุณอาจมีสิทธิ์ได้รับการอุทธรณ์หลายระดับโดยแต่ละระดับจะมีกฎและกรอบเวลาที่เฉพาะเจาะจง แม้ว่าคำขอของคุณจะได้รับการอนุมัติคุณสามารถอุทธรณ์ระยะเวลาของการอนุมัติได้ ตัวอย่างเช่นหากคุณมีหลักสูตรการรักษา 1 ปีคุณสามารถอุทธรณ์การอนุญาตที่อนุญาตให้ใช้ได้เพียงหกเดือน

“มันซับซ้อน แต่ก็ทำได้ถ้าคุณสามารถยึดติดกับมันและบ่นต่อไป” กล่าว ลิซ่าคันตอทนายความด้านการดูแลสุขภาพในแคลิฟอร์เนียซึ่งทำงานร่วมกับผู้ป่วยที่ บริษัท ประกันสุขภาพปฏิเสธการอ้างสิทธิ์

หากต้องการอุทธรณ์ส่วนใดส่วนหนึ่งของการตัดสินใจของ บริษัท ประกันคุณอาจต้อง ส่งจดหมาย และขอให้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณทำเช่นเดียวกันโดยอธิบายว่าเหตุใดจึงต้องให้บริการ จำเป็นทางการแพทย์. คุณสามารถขอเกณฑ์ทางคลินิกของผู้ประกันตนและคำอธิบายที่ชัดเจนว่าเหตุใดพวกเขาจึงปฏิเสธคำขอของคุณ หากคำขอไม่ตรงกับเกณฑ์แพทย์ของคุณอาจต้องอธิบายสาเหตุ

เมดิแคร์, Medicaid และ พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง อนุญาตให้ผู้คนเริ่มต้นด้วยการยื่นอุทธรณ์ภายในพร้อมแผนสุขภาพของพวกเขาจากนั้นขอการตรวจสอบภายนอกจากหน่วยงานของรัฐหรือรัฐบาลกลางหากพวกเขาไม่ได้รับผลลัพธ์ที่ต้องการภายใน แต่ละรัฐมี กระบวนการตรวจสอบภายนอก ที่เป็นไปตามมาตรฐานการคุ้มครองผู้บริโภคของรัฐบาลกลาง หน่วยงานของรัฐประกันภัยหรือ นายหน้าประกันภัยหน่วยงานคุ้มครองผู้บริโภคหรือทนายความทั่วไปอาจให้ความช่วยเหลือได้ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับรัฐ

หากการทำตามไทม์ไลน์ปกติจะทำให้สุขภาพของคุณตกอยู่ในอันตรายคุณสามารถขออุทธรณ์โดยเร่งด่วนจากแผนสุขภาพของคุณเพื่อเร่งกระบวนการให้เร็วขึ้น

หากคุณทำประกันผ่านนายจ้างรายใหญ่พวกเขาอาจได้รับการยกเว้นจากกฎเกณฑ์บางประการซึ่งอาจ จำกัด สิทธิ์ในการอุทธรณ์ของคุณ แต่คุณยังสามารถใช้ทรัพยากรบุคคลเพื่อขอความช่วยเหลือได้อีกด้วย หากนโยบายนายจ้างของคุณไม่ให้บริการที่คุณต้องการ Kantor แนะนำ ติดต่อกรมแรงงาน.

ตามที่ Kantor บางครั้งกระบวนการนี้น่าเสียดายที่ “ต้องการให้บุคคลเพียงแค่เจาะลึกและพยายามคิดออกด้วยตัวเอง”

แผนสุขภาพได้รับการตัดสินโดยหน่วยงานรับรองส่วนหนึ่งอยู่ที่ความพึงพอใจของสมาชิก เมื่อคุณได้รับแบบสำรวจความพึงพอใจของลูกค้าจากแผนสุขภาพของคุณให้กรอก การประเมินโดยสุจริตของคุณอาจไม่ทำให้การปฏิเสธล้มเหลว แต่สามารถทำให้ บริษัท ประกันสังเกตเห็นได้ว่าพวกเขาจำเป็นต้องทำให้ดีขึ้นสำหรับสมาชิกในอนาคต

ทรัพยากรนี้สร้างขึ้นโดยได้รับการสนับสนุนจาก AbbVie

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *