การอนุญาตก่อนไม่จำเป็นต้องเป็นอุปสรรคในการดูแล

แม้กระทั่งหลังหมดประจำเดือน Gail Weiss ก็มีอาการรุนแรง เยื่อบุโพรงมดลูก นั่นทำให้เธอเจ็บปวดอย่างมาก ไวส์ค้นคว้าทางเลือกของเธอและพบศัลยแพทย์นอกรัฐที่เชี่ยวชาญ การผ่าตัดตัดตอน. บริษัท ประกันของเธอจะจ่ายเฉพาะการผ่าตัดที่มีมาตรฐานมากกว่าซึ่งดำเนินการโดยแพทย์ในเครือข่ายเท่านั้น บริษัท อ้างว่าแพทย์ในพื้นที่ของเธอสามารถทำตามขั้นตอนที่เทียบเคียงได้ ไวส์ไม่เห็นด้วยและเข้ารับการผ่าตัดเฉพาะทางโดยไม่ได้รับการอนุมัติจากประกัน

หลังจากการผ่าตัดเสร็จสิ้นแพทย์ในพื้นที่ของ Weiss ได้ตรวจสอบบันทึกการผ่าตัด 20 หน้าและยืนยันว่าเขาไม่สามารถทำการผ่าตัดแบบเดียวกันนี้ได้ เธอใช้การประเมินของแพทย์เพื่อแสดงเหตุผลในการอุทธรณ์ไปยัง บริษัท ประกันภัย ถึงกระนั้นพวกเขาก็ไม่ขยับเขยื่อน โดยรวมแล้วประกันจ่ายเงินประมาณ 1,300 ดอลลาร์ – สิ่งที่พวกเขาจะได้รับคืนหากแพทย์ของเธอทำขั้นตอนพื้นฐานเพิ่มเติม

ไวส์จ่ายเงิน 3,500 ดอลลาร์ล่วงหน้าสำหรับการผ่าตัด 15,000 ดอลลาร์ เธอใช้เวลาห้าปีในการชำระส่วนที่เหลือ

แต่เธอมีค่าเงินของเธอ

ตอนนี้ 12 ปีต่อมาเมื่ออายุ 65 ปีไวส์มีชีวิตที่ปราศจากความเจ็บปวด

เทปสีแดง

ไวส์ซึ่งตอนนี้เป็นอาสาสมัครกับ สมาคมเยื่อบุโพรงมดลูกชนเข้ากับแนวปฏิบัติด้านการประกันภัยทั่วไป: การอนุญาตก่อน (PA). ในการได้รับ PA ผู้ป่วยมักจะต้องลองใช้แนวทางแรกเช่นยาสามัญหรือกายภาพบำบัดก่อนที่ บริษัท ประกันจะจ่ายค่ายาหรือการผ่าตัดแบรนด์เนม

แม้ว่า PA จะมีขึ้นเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยได้รับการดูแลที่สอดคล้องกับหลักเกณฑ์ทางคลินิก แต่ในความเป็นจริง PA มักสร้างสิ่งกีดขวางบนถนน ตัวอย่างเช่นใน การตอบสนองต่อการแพร่ระบาดของ opioidผู้ที่มีอาการปวดเรื้อรังมักไม่สามารถรับยาที่ต้องการได้ และผู้ที่มีภาวะที่ยากต่อการวินิจฉัยต้องเผชิญกับทางตันโดยไม่มีแนวทางการรักษาที่ชัดเจนหรือเกณฑ์ PA ตามวัตถุประสงค์

“การอนุมัติก่อนหน้านี้ทำให้การเข้าถึงล่าช้าหรือสร้างอุปสรรคในการรับการดูแลหรือการรักษาด้วยยา … โดยเฉพาะการบำบัดแบบใหม่ ๆ ” กล่าว Beth Battaglino, RN-Cซีอีโอของ HealthyWomen “HCP กำหนดสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการและจากนั้นก็โดนอุปสรรค์ที่ต้องใช้เวลามากขึ้นเพื่อให้พวกเขาคิดว่าพวกเขาจะได้รับการรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยอย่างไรเมื่อเราคิดถึงผู้ป่วยที่ต้องอยู่กับสภาพที่ต้องรออีก สองสัปดาห์ถึงหนึ่งเดือนเพื่อสำรวจอุปสรรคนี้เราจะเห็นว่าสิ่งนี้ไม่สามารถยอมรับได้เราต้องการการเปลี่ยนแปลงที่จะเกิดขึ้น – เพื่อให้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพสามารถตัดสินใจในการรักษาไม่ใช่ บริษัท ประกันภัย “

ตามก แบบสำรวจปี 2017 ซึ่งดำเนินการโดย American Medical Association 92% ของแพทย์รายงานว่าการได้รับอนุญาตก่อนหน้านี้ทำให้การดูแลผู้ป่วยล่าช้า เปอร์เซ็นต์เดียวกันรายงานว่าการอนุญาตก่อนหน้านี้ส่งผลเสียต่อผลลัพธ์ด้านสุขภาพของผู้ป่วย ผู้ตอบแบบสอบถามส่วนใหญ่ (86%) รายงานว่าข้อกำหนดการอนุญาตก่อนหน้านี้ทำให้ภาระในการปฏิบัติของพวกเขาเพิ่มขึ้นในช่วงห้าปีที่ผ่านมา

ผู้ป่วยสามารถอุทธรณ์การปฏิเสธได้บางครั้งอาจต้องผ่านการเลื่อนระดับหลายระดับ แต่การอุทธรณ์มักไม่ประสบความสำเร็จและกระบวนการเองก็อาจก่อให้เกิดอันตรายได้

“[When] คำขอถูกปฏิเสธซึ่งมักถูกมองว่าไม่จำเป็นทางการแพทย์หรือการทดลองหรือการสอบสวนมันกลายเป็นอุปสรรคอีกประการหนึ่งสำหรับผู้ให้บริการด้านการแพทย์และทำให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ต้องการความล่าช้า “Battaglino กล่าว

ระหว่างทางผู้ป่วยสามารถพบว่าตัวเองต่อสู้เพื่อชีวิตของพวกเขา

ไม่ยอมแพ้

Julie Eberhardt มั่นใจว่าการต่อสู้กับการปฏิเสธการให้สิทธิ์ก่อนหน้านี้ช่วยชีวิตเธอได้ แต่ก็ไม่ถึงหลังจากที่เธอกลับมา

เมื่ออายุ 28 ปีหลังจากการเปลี่ยนแปลงการมองเห็นที่เริ่มมีอาการอย่างกะทันหันและอาการชาเธอเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและได้รับการวินิจฉัย โรคระบบประสาทส่วนกลางเสื่อม (MS).

จากนั้นเอเบอร์ฮาร์ดต้องต่อสู้กับการวินิจฉัยโรคและระบบราชการประกันภัยของเธอไปพร้อม ๆ กัน

เนื่องจากโรค Eberhardt รุนแรงมากแพทย์ของเธอจึงสั่งยาที่ผู้ป่วย MS ส่วนใหญ่ไม่ได้เริ่มด้วย ผู้ประกันตนมักต้องการให้ผู้ป่วยพยายามและล้มเหลวในการใช้ยาที่มีราคาถูกกว่าก่อนที่พวกเขาจะอนุมัติความคุ้มครองสำหรับยาที่มีราคาแพงกว่าซึ่งกระบวนการนี้มักเรียกว่า ขั้นตอนการบำบัด. แพทย์ของเธอต่อสู้กับผู้ประกันตนยืนกรานว่ายาบรรทัดแรกจะไม่ได้ผลและ Eberhardt ได้เขียนข้อความส่วนตัวเพื่อทำให้การอุทธรณ์เป็นไปอย่างมีมนุษยธรรม

การอุทธรณ์ได้ผล แต่ใช้เวลาแปดสัปดาห์ในช่วงที่ Eberhardt แย่ลง “ ฉันเชื่อ 110% …ว่ากระบวนการประกันเกิดจากอะไร [me to] การกำเริบของโรค “เธอกล่าวเธอได้รับบาดเจ็บในโรงพยาบาลและในการต่อสู้กับ บริษัท ประกันอีกครั้ง

“เกมของ บริษัท ประกันเป็นเพียงการสร้างความรำคาญให้คุณจ่ายเงิน [your bill] เพราะคุณไม่ต้องการจัดการกับมัน “Eberhardt กล่าวเธอไม่มีทางเลือกนอกจากต้องต่อสู้กับเงิน 45,000 ดอลลาร์สำหรับการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลครั้งแรกแม้จะมีประกัน แต่เธอก็ไม่สามารถจ่ายได้

Eberhardt เกณฑ์เพื่อนในครอบครัวให้ช่วยจัดการกับ บริษัท ประกันภัย แดกดันในฐานะทนายความ Eberhardt เป็นตัวแทนลูกค้าต่อต้าน บริษัท ประกัน แต่การต่อสู้ของเธอเองก็เป็นเรื่องส่วนตัวเกินไป การวิ่งไปรอบ ๆ ให้ความรู้สึกเหมือน บริษัท กำลังบอกเธอว่าเธอไม่สำคัญและพวกเขาไม่สนใจว่าเธอจะป่วย “ นั่นคือสิ่งสุดท้ายที่คนป่วยอยากได้ยินพวกเขาอยากรู้ว่ามีใครพยายามช่วยอยู่” เธออธิบาย

เมื่อ Eberhardt ค้นพบในภายหลังว่าเธอมีสิทธิ์ได้รับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดที่มีราคาแพงเธอจึงตัดสินใจเข้าหา บริษัท ประกันในภาษาที่เธอคิดว่าพวกเขาจะเข้าใจ: ดอลลาร์และเซนต์ เธอไม่ได้พยายามที่จะเน้นย้ำถึงความเป็นมนุษย์ของเธอ

สำหรับค่ายา 12,000 เหรียญต่อเดือนซึ่งประกันครอบคลุมหลังจากที่ Eberhardt จ่ายเงินประมาณ 5,000 เหรียญเพื่อให้ได้เงินสูงสุดที่หักลดหย่อนและออกจากกระเป๋าได้เธออาจต้องเสียค่าใช้จ่ายให้ บริษัท ประกันหลายล้านดอลลาร์ในช่วงเวลา เธอแย้งว่าพวกเขาจะประหยัดเงินได้หากการปลูกถ่าย 175,000 เหรียญได้ผล

คำอุทธรณ์ของเธอได้ผล และการปลูกถ่ายก็เช่นกัน ตอนนี้ใกล้ครบรอบสามปีของขั้นตอนอาการของเธอแทบจะตรวจไม่พบ Eberhardt ประเมินว่า บริษัท ประกันของเธอช่วยประหยัดเงินได้ 492,000 ดอลลาร์ซึ่งมากกว่าสองเท่าที่พวกเขาจ่ายสำหรับการปลูกถ่ายของเธอ

เมื่อพูดถึงการต่อสู้กับการปฏิเสธการให้สิทธิ์ก่อนการตัดสินใจจะต้องจ่าย “กุญแจสำคัญคือการให้ความรู้เกี่ยวกับกฎการอนุญาตก่อนแผนสุขภาพของคุณตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณรู้สิทธิของตัวเองและอาจจะขอให้ใครสักคนมาช่วยคุณนำทางกระบวนการและอดทนต่อไป” Battaglino กล่าว

การไม่ลดละเป็นเคล็ดลับสำหรับ Eberhardt เธอปฏิเสธที่จะยอมแพ้ เมื่อนักประสาทวิทยาของเธอบอกกับเธอตั้งแต่เนิ่นๆว่าเธอน่าจะต้องนั่งรถเข็นเมื่ออายุ 35 ปีเธอจึงถือเป็นความท้าทายในการค้นหาวิธีการรักษาแบบอื่น เธอหลีกเลี่ยงชะตากรรมนั้นโดยส่วนใหญ่เพราะเธอยังคงยืนหยัดและมีชัยในการต่อสู้เพื่อประกันความคุ้มครอง

ทรัพยากรนี้สร้างขึ้นโดยได้รับการสนับสนุนจาก AbbVie

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *